從國家到地方，定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管鋪開，不斷升級。

01

500家定點(diǎn)零售藥店被巡查

定點(diǎn)零售藥店檢查重點(diǎn)公布

近日，廣州市醫(yī)保局發(fā)布《市醫(yī)保局對全市500家定點(diǎn)零售藥店開展現(xiàn)場巡查》的通知。

廣州對全市6432家定點(diǎn)零售藥店2023年1月1日至7月30日期間醫(yī)保數(shù)據(jù)、銀聯(lián)POS機(jī)交易數(shù)據(jù)、“進(jìn)銷存”數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，排查可疑數(shù)據(jù)和問題線索，結(jié)合日常舉報投訴情況等，確定了本次專項(xiàng)行動的500家定點(diǎn)零售藥店名單。

本次對于定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督檢查將在8月至12月期間分動員部署、現(xiàn)場檢查、結(jié)果處理三個階段推進(jìn)。這一時間與2023年國家醫(yī)保基金飛檢工作的時間一致。

對定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)查“進(jìn)銷存”，這與國家醫(yī)?；痫w檢對定點(diǎn)零售藥店嚴(yán)查的重點(diǎn)一致。

國家醫(yī)保基金飛行檢查對于定點(diǎn)零售藥店的檢查包括“偽造、變造醫(yī)保藥品‘進(jìn)、銷、存’票據(jù)和賬目，偽造處方和參保人員費(fèi)用清單，為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。”

廣州檢查組將通過查閱臺賬、處方、抽查藥品“進(jìn)銷存”等方式開展實(shí)地現(xiàn)場巡查。本次對定點(diǎn)零售藥店檢查的重點(diǎn)包括：

1.定點(diǎn)零售藥店“進(jìn)銷存”管理和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等基本制度臺帳建立情況；

2.參保人身份核實(shí)、處方審核、檔案管理等規(guī)范要求落實(shí)情況；

3.是否存在串換藥品、空刷醫(yī)保卡、為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等套取、騙取醫(yī)保基金行為。

從國家到地方，對定點(diǎn)零售藥店各方面的監(jiān)管正自上而下進(jìn)行。

例如，江西省贛州龍南市人民政府加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管，針對定點(diǎn)零售藥店的檢查包括偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目等；廣西壯族自治區(qū)欽州市醫(yī)保局明確提到對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)管，具體內(nèi)容包括是否存在串換藥品行為；是否存在偽造、變造處方或無處方銷售藥品行為等。

醫(yī)保基金監(jiān)管趨嚴(yán)，定點(diǎn)零售藥店成為醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)對象之一。目前，全國已經(jīng)有多地對定點(diǎn)零售藥店違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸬那闆r進(jìn)行曝光。

10月23日，寧夏醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于3起欺詐騙取和違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐耐▓蟆?，對某些醫(yī)藥公司、醫(yī)藥連鎖違規(guī)套取醫(yī)?；稹⑦`反醫(yī)保協(xié)議案等進(jìn)行通報。

截至目前，青海、廣東、湖北等省醫(yī)保局曝光的醫(yī)?；鸨O(jiān)督案例中，均涉及藥店違規(guī)的情況。

02

從單位到個人

藥店面臨全方位智能監(jiān)管

截至今年8月底，全國定點(diǎn)零售藥店達(dá)48.4萬家，其中約14.14萬家定點(diǎn)零售藥店開通了門診統(tǒng)籌報銷服務(wù)。

近年來，國家醫(yī)保局多次出臺藥店相關(guān)政策，進(jìn)一步加深了零售藥店與醫(yī)保的聯(lián)系。

今年2月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，擴(kuò)大醫(yī)藥服務(wù)供給；更早之前，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》，將定點(diǎn)零售藥店納入談判藥品供應(yīng)保障范圍，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同形成談判藥品報銷“雙通道”，提升藥品可及性……

隨著“雙通道”及門診統(tǒng)籌等政策落地，經(jīng)過定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)?；痼w量將進(jìn)一步增大。一直以來，部分定點(diǎn)藥店的騙保行為被廣泛詬病，作為此前基金監(jiān)管的短板，針對定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管勢必將更加嚴(yán)格，今年的國家醫(yī)保基金飛行檢查也是定點(diǎn)零售藥店首次被納入檢查對象。

國家醫(yī)保局發(fā)布的工作規(guī)劃顯示，針對定點(diǎn)零售藥店檢查重點(diǎn)之一就包括將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證等。

截至目前，今年已有十余家藥店因?qū)⒈＝∑反畵Q成醫(yī)保藥品售賣、協(xié)助他人冒名購藥等相關(guān)違法違規(guī)行為被國家醫(yī)保局列入典型案例并曝光。

處罰結(jié)果顯示，除了追回資金、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議外，藥房及涉案人員也因涉嫌欺詐騙保案件被移送公安部門立案偵查。

加強(qiáng)針對藥店等醫(yī)保定點(diǎn)單位監(jiān)管的同時，對相關(guān)單位內(nèi)個體的管理也在逐步完善。

10月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，管理對象就包括在定點(diǎn)零售藥店提供使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的藥師（含執(zhí)業(yè)藥師、中藥師）。

相關(guān)人員出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾行為的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將參照計分標(biāo)準(zhǔn)對其計分，當(dāng)年度內(nèi)記分累計達(dá)到一定分值后，中止或終止相關(guān)責(zé)任人員支付資格和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；對一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為中止或終止的人次超過一定比例的藥店，視情況采取相應(yīng)懲處措施。

另一方面，醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的成熟也使得大數(shù)據(jù)監(jiān)管將在今年的打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治中發(fā)揮更重要的作用。有條件的地區(qū)在對醫(yī)院端頻繁購藥、超量開藥等異常行為展開監(jiān)控的同時，也將探索對定點(diǎn)零售藥店的場景監(jiān)控。

在已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用的強(qiáng)化下，聚焦藥店的飛檢查處力度和效果也將升級。