在今年的國(guó)務(wù)院26號(hào)文中，曾明確要在11個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)省份和200個(gè)試點(diǎn)城市推廣“兩票制”，該范圍占全國(guó)333個(gè)地級(jí)市的60%。

12月1日，繼四川流傳該省兩票制實(shí)施意見征求意見稿之后，重慶兩票制的實(shí)施方案（試行）稿也出現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上。

該方案第一句話就是“根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等九部委（局）《在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行‘兩票制’的實(shí)施意見（試行）》和重慶市人民政府《關(guān)于印發(fā)重慶市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案的通知》要求，為做好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購‘兩票制’工作，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案”。

第一句就提到了文件的依據(jù)是國(guó)家的“兩票制”文件，如果國(guó)家的文件都還沒有定稿，又如何“依據(jù)”呢？因此，不少行業(yè)人士認(rèn)定：國(guó)家的兩票制政策文件已經(jīng)定稿，并即將由九部委聯(lián)合印發(fā)。而涉及的九個(gè)部門則有：國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、商務(wù)部、稅務(wù)總局、工商總局、食品藥品監(jiān)管總局……

網(wǎng)傳最接近“國(guó)家版”的重慶“兩票制”

猜測(cè)歸猜測(cè)，筆者從網(wǎng)絡(luò)搜集信息（備注：重慶市政府尚未公開該文件）發(fā)現(xiàn)，重慶兩票制的主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：

視同為生產(chǎn)企業(yè)的情況

1）藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團(tuán)）藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品國(guó)內(nèi)總代理，可視為生產(chǎn)企業(yè)；

2）合規(guī)委托生產(chǎn)藥品，委托企業(yè)（集團(tuán)）設(shè)立的僅銷售本企業(yè)（集團(tuán)）藥品的全資或控股商業(yè)公司；

3）上市許可人合規(guī)委托生產(chǎn)企業(yè)或商業(yè)公司代為銷售藥品；

以上三種情況僅限1家商業(yè)公司、1家國(guó)內(nèi)總代理。

商業(yè)端

1）藥品流通企業(yè)內(nèi)部總公司、分公司、全資或控股子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許調(diào)撥一次。對(duì)實(shí)施藥房托管的公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)，經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購銷行為，即不得開票。

2）鼓勵(lì)一票制

實(shí)施范圍

1）全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)施兩票制

2）區(qū)縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況可增加一票

3）鼓勵(lì)部隊(duì)、非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施兩票制

實(shí)施時(shí)間

2016年12月30日啟動(dòng)兩票制。

過渡期

1）2017年5月31日前為過渡期；

2）過渡期內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有配送渠道等因素，確定在我市的一級(jí)商業(yè)代理關(guān)系，于4月1日前在藥交平臺(tái)更新，同時(shí)簽署并公示承諾書；

2）過渡期內(nèi)經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)妥善處理庫存藥品中不符合兩票制規(guī)定的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在生產(chǎn)企業(yè)一級(jí)商業(yè)代理關(guān)系未確定前，暫可按原渠道采購藥品，4月1日后應(yīng)調(diào)整優(yōu)化配送渠道；

3）過渡區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)確需增加一票的，應(yīng)通過公開遴選確定經(jīng)營(yíng)企業(yè)并備案；

4）2017年6月1日起，全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式全面實(shí)施兩票制。

綜合評(píng)價(jià)

1）批文持有者的認(rèn)定：重慶的兩票制規(guī)定，對(duì)藥品批文持有者委托生產(chǎn)的情況視為生產(chǎn)企業(yè)，這是在福建、安徽、陜西、寧夏、四川的基礎(chǔ)上的一次大膽突破，這讓很多有此情況的“國(guó)內(nèi)總代理”吃了一顆定心丸。此前上述省份僅對(duì)上市許可人委托生產(chǎn)進(jìn)行界定，但上市許可人制度畢竟剛剛推行，很多政策仍需細(xì)化和落地，有批文的“國(guó)內(nèi)總代理”也未能獲得等同于上市許可人的身份。這是一項(xiàng)符合實(shí)際情況的政策。

2）過渡期：采用過渡期政策，在一定時(shí)間期限內(nèi)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)公司、生產(chǎn)企業(yè)有一個(gè)調(diào)整和適應(yīng)期，也非常人性化，值得肯定。

3）此外，允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加一票的做法，也是保障藥品供應(yīng)的一項(xiàng)舉措。

國(guó)家加碼兩票制“時(shí)間軸”

4月6日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定了2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)，首次提出推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化。

20天后的4月26日，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2016〕26號(hào)），要求綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，積極鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行“兩票制”，鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價(jià)格。

7月19日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等9部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)2016年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作要點(diǎn)的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔2016〕172號(hào)），再次提出“在綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)的藥品、耗材采購中實(shí)行‘兩票制’”。

11月8日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》中，進(jìn)一步提出公立醫(yī)院藥品采購逐步實(shí)行“兩票制”，鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“兩票制”，減少藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節(jié)，提高流通企業(yè)集中度，打擊“過票洗錢”，降低藥品虛高價(jià)格，凈化流通環(huán)境。

各省“兩票制”推進(jìn)情況

至今，已有12個(gè)省份出臺(tái)了實(shí)施“兩票制”的相關(guān)政策，其中福建、安徽、陜西已正式落地。

福建省 

從2010年5月基藥第七標(biāo)正式執(zhí)行，走過了將近6個(gè)年頭，可以說是國(guó)內(nèi)第一個(gè)真正意義上執(zhí)行“兩票制”的省份。

此外，該省近期發(fā)布《關(guān)于省屬公立醫(yī)院基礎(chǔ)輸液確標(biāo)的通知》的內(nèi)部文件，明確要求醫(yī)院根據(jù)第一、二批基礎(chǔ)輸液限價(jià)掛網(wǎng)結(jié)果進(jìn)行選擇采購，醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算，嚴(yán)格執(zhí)行“一票制”。

江蘇省

2016年4月發(fā)布了“兩票制”征求意見稿，但截止目前還在動(dòng)員階段，沒有具體的實(shí)施政策和時(shí)間表。

安徽省

2016年10月8日，安徽食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購?fù)菩?amp;ldquo;兩票制”實(shí)施意見》，要求所有公立醫(yī)院自2016年11月1日起正式實(shí)行“兩票制”。

浙江省

2015年7月，浙江省藥械采購平臺(tái)發(fā)布了《關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購機(jī)制的意見》，明確了15家醫(yī)院執(zhí)行“三流合一”配送政策。2016年5月運(yùn)行新平臺(tái)，加速了“三流合一”的政策推進(jìn)。

浙江省計(jì)劃今年年底起全省70%以上的公立醫(yī)院實(shí)行“一票制”，即生產(chǎn)企業(yè)直接把稅票開到醫(yī)院，并借助信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“三流（信息流、資金流、物流）合一”，1個(gè)月內(nèi)必須結(jié)款給生產(chǎn)企業(yè)。

四川省

2016年7月5日，四川省政府公布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》，其中對(duì)于國(guó)務(wù)院要求醫(yī)改試點(diǎn)省份推行“兩票制”的相關(guān)表述，在該文件中變成了“在條件成熟的地方推行兩票制”，并不是在全省范圍內(nèi)全面推行“兩票制”。

從2016年12月31日起，四川在全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（除少數(shù)民族地區(qū)和其他地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)外）全面實(shí)施兩票制。

重慶市

2016年12月30日啟動(dòng)兩票制，2017年5月31日前為過渡期，2017年6月1日起，重慶市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式全面實(shí)施兩票制。

陜西省

2016年10月17日，陜西省衛(wèi)計(jì)委正式公布《關(guān)于深化藥品耗材供應(yīng)保障體系改革的通知》，“兩票制”正式落地。

從2017年1月1日起，陜西省城市公立醫(yī)院全部實(shí)施“兩票制”。目前已經(jīng)有陜西省人民醫(yī)院、陜西省中醫(yī)院、陜西省第二人民醫(yī)院、安康市婦幼保健院發(fā)文，明確提前實(shí)施“兩票制”配送政策。

上海市

上海的“兩票制”伴隨著GPO的執(zhí)行，但2016年7月7日由29家商業(yè)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行GPO工作的建議》產(chǎn)生了很大的影響，因?yàn)闋砍兜胶芏嘟伎h等較小商業(yè)公司的生存問題，甚至?xí)?dǎo)致社會(huì)穩(wěn)定問題，GPO的“兩票制”被緊急叫停，原定2016年底執(zhí)行的時(shí)間表看來存在很大的不確定性。

湖南省

2016年6月15日省政府發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案的通知》，明確規(guī)定推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”。

廣東省

2016年7月廣東省發(fā)布了《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年工作要點(diǎn)》，明確了2017年起穩(wěn)步推行。結(jié)合醫(yī)改文件判斷，試點(diǎn)城市(深圳、珠海、東莞、中山、惠州、江門、肇慶)應(yīng)該會(huì)有帶頭率先實(shí)施的城市，也不排除非試點(diǎn)城市積極跟進(jìn)，這要看接下來各地醫(yī)藥衛(wèi)生主政者對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)改的態(tài)度。

吉林省

2016年11月4日，吉林省發(fā)布了《關(guān)于貫徹落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神加快衛(wèi)生與健康事業(yè)改革發(fā)展的實(shí)施意見》，明確說明了2017年推行“兩票制”，但有待“兩票制”執(zhí)行的細(xì)則發(fā)布。

河北省

從非公開渠道獲得《河北省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購?fù)菩?amp;ldquo;兩票制”的實(shí)施意見(征求意見稿)》，文件規(guī)定2017年5月1日起全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行“兩票制”。意見規(guī)定，生產(chǎn)企業(yè)內(nèi)部?jī)H銷售本企業(yè)的經(jīng)營(yíng)企業(yè)、進(jìn)口總代理以及藥品上市許可持有人委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或批發(fā)企業(yè)代理銷售藥品可視為生產(chǎn)企業(yè)。

山東省

2016年11月山東衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于執(zhí)行新一輪藥品集中采購結(jié)果的通知》，通知明確提出，濟(jì)南、青島、東營(yíng)、濰坊、威海、濱州6個(gè)地市按照要求，穩(wěn)步推行藥品采購“兩票制”，新標(biāo)的執(zhí)行將對(duì)整個(gè)藥品流通產(chǎn)生巨大影響。